機(jī)電類特種設(shè)備使用登記(變更)注冊(cè)表

特種設(shè)備注冊(cè)登記表 （使用單位印章）登記表編號(hào)： 注冊(cè)登記機(jī)構(gòu)注冊(cè)登記日期 設(shè)備注冊(cè)代碼更新日期 單位內(nèi)部編號(hào)廠車牌照編號(hào)注冊(cè)登記人員 產(chǎn)權(quán)單位產(chǎn)權(quán)單位代碼 產(chǎn)權(quán)單位地址省市區(qū)（縣）郵政編碼 法定代表人管理負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話 使用單位使用單位代碼 使用單位地址省市區(qū)（縣）郵政編碼 安全管理部門安全管理人員聯(lián)系電話 設(shè)備使用地點(diǎn)省市區(qū)（縣）操作人員 設(shè)備類別設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào) 設(shè)計(jì)單位設(shè)計(jì)單位代碼 制造單位制造單位代碼 資格證書名稱資格證書編號(hào)聯(lián)系電話 制造年月出廠編號(hào)適用場(chǎng)所 安裝單位安裝單位代碼 資格證書編號(hào)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話 土建施工單位開始施工日期 土建驗(yàn)收單位竣工驗(yàn)收編號(hào) 驗(yàn)收檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)驗(yàn)收?qǐng)?bào)告編號(hào) 投用日期維保周期周大修周期月 維修保養(yǎng)單位維保單位代碼 資格證書編號(hào)維保責(zé)任人聯(lián)系電話 設(shè)備主要性能參數(shù)

特種設(shè)備(機(jī)電類)注冊(cè)登記申請(qǐng)表 no． 單位名稱組織機(jī)構(gòu)代碼 單位地址郵政編碼 法定代表人聯(lián)系電話手機(jī) 安全管理部門部門負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話 經(jīng)辦人聯(lián)系電話申請(qǐng)登記臺(tái)數(shù) 申請(qǐng)使用設(shè)備基本情況 序號(hào)設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào)注冊(cè)代碼安裝單位檢驗(yàn)結(jié)論 提交文件資料清單 序號(hào)提供文件資料名稱備注 1《特種設(shè)備注冊(cè)登記表》（每臺(tái)兩份）加蓋單位公章 2管理人員和操作人員的《特種設(shè)備作業(yè)人員資格證》聘用情況欄應(yīng)簽署意見 3驗(yàn)收檢驗(yàn)報(bào)告和《安全檢驗(yàn)合格》標(biāo)志 4 與維修保養(yǎng)單位簽訂的維修保養(yǎng)合同，或制造企業(yè)對(duì)新增 特種設(shè)備提供免費(fèi)維修保養(yǎng)的證明文件，或與本單位取得 特種設(shè)備維修保養(yǎng)資格的人員簽訂的維修保養(yǎng)責(zé)任書 當(dāng)制造企業(yè)提供免費(fèi)維修保養(yǎng)且其期限 達(dá)到時(shí)，必須向注冊(cè)登記機(jī)構(gòu)補(bǔ)報(bào)第五款 規(guī)定的維修保養(yǎng)合同或維修保養(yǎng)責(zé)任書 5維修保養(yǎng)單位的《特種設(shè)備安裝改造維修保養(yǎng)資

特種設(shè)備（機(jī)電類）注冊(cè)登記許可流程圖 事項(xiàng)類型：特種設(shè)備（機(jī)電類）注冊(cè)登記行政許可 辦理部門：濟(jì)寧市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局特種設(shè)備安全監(jiān)察科 辦理地點(diǎn)：濟(jì)寧市洸河路東首魯南質(zhì)檢中心10樓 服務(wù)電話：3291097 申請(qǐng)人申請(qǐng) 行政許可申請(qǐng)人提交申請(qǐng)材料：1、使用單位營業(yè)執(zhí)照或使用人身份證復(fù)印件； 2、特種設(shè)備安全技術(shù)檔案（設(shè)計(jì)文件、制造質(zhì)量證明書、監(jiān)督檢驗(yàn)證書〈或 進(jìn)出口〉、型式試驗(yàn)報(bào)告、使用說明書）；3、特種設(shè)備安裝改造維修告知書；4、 驗(yàn)收檢驗(yàn)報(bào)告（安全檢驗(yàn)合格標(biāo)志、牌照）；5、特種設(shè)備安全管理制度；6、 與維修保養(yǎng)單位簽訂的維修保養(yǎng)合同；7、維修保養(yǎng)單位的《特種設(shè)備安裝改 造維修保養(yǎng)資格證》；8、作業(yè)人員資格證、管理人員資格證；9、事故應(yīng)急救 援預(yù)案（電子版）；10、定期檢驗(yàn)報(bào)告書（移裝）；11、特種設(shè)備注冊(cè)登記表（移 裝）；12、特種

特種設(shè)備（機(jī)電類）注冊(cè)登記許可流程圖 事項(xiàng)類型：特種設(shè)備（機(jī)電類）注冊(cè)登記行政許可 辦理部門：濟(jì)寧市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局特種設(shè)備安全監(jiān)察科 辦理地點(diǎn)：濟(jì)寧市洸河路東首魯南質(zhì)檢中心10樓 服務(wù)電話：3291097 申請(qǐng)人申請(qǐng) 行政許可申請(qǐng)人提交申請(qǐng)材料：1、使用單位營業(yè)執(zhí)照或使用人身份證復(fù)印件； 2、特種設(shè)備安全技術(shù)檔案（設(shè)計(jì)文件、制造質(zhì)量證明書、監(jiān)督檢驗(yàn)證書〈或 進(jìn)出口〉、型式試驗(yàn)報(bào)告、使用說明書）；3、特種設(shè)備安裝改造維修告知書；4、 驗(yàn)收檢驗(yàn)報(bào)告（安全檢驗(yàn)合格標(biāo)志、牌照）；5、特種設(shè)備安全管理制度；6、 與維修保養(yǎng)單位簽訂的維修保養(yǎng)合同；7、維修保養(yǎng)單位的《特種設(shè)備安裝改 造維修保養(yǎng)資格證》；8、作業(yè)人員資格證、管理人員資格證；9、事故應(yīng)急救 援預(yù)案（電子版）；10、定期檢驗(yàn)報(bào)告書（移裝）；11、特種設(shè)備注冊(cè)登記表（移 裝）；12、特種

您選擇的是機(jī)電類；共100道題目，每題1分，本頁題型：?jiǎn)雾?xiàng)選擇 1、本法的立法宗旨，下列哪些內(nèi)容正確？（）。①預(yù)防特種設(shè)備事故②保障人身和財(cái)產(chǎn)安全③促進(jìn) 經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展④加強(qiáng)特種設(shè)備安全工作 a.①②③ b.①②③④ c.①③④ d.①②④ 2、下列哪項(xiàng)適用本法？（）。①．設(shè)計(jì)、制造、安裝、改造、修理②.經(jīng)營、使用、檢驗(yàn)、檢測(cè)③. 監(jiān)督管理④.審查制度 a.①②③④ b.①②③ c.②③④ d.①②④ 3、特種設(shè)備安全工作應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持（）、綜合治理的原則。①.安全第一②.預(yù)防為主③.節(jié)能環(huán)保④.監(jiān)督 管理 a.②③④ b.①②③ c.①②③④ d.①②④ 4、國家對(duì)特種設(shè)備的生產(chǎn)、經(jīng)營、使用，實(shí)施分類的、全過程的（）管理。 a.安全監(jiān)督 b.設(shè)計(jì) c.檢驗(yàn) 5、國家支持有關(guān)特種設(shè)備安全的科學(xué)技術(shù)研究，鼓勵(lì)先進(jìn)技術(shù)和先進(jìn)管理方法的推廣應(yīng)用，對(duì)做出 突出貢獻(xiàn)的（）給予獎(jiǎng)

特種設(shè)備注冊(cè)登記表 登記表編號(hào)： 注冊(cè)登記機(jī)構(gòu)注冊(cè)登記日期 設(shè)備注冊(cè)代碼更新日期 單位內(nèi)部編號(hào)廠車牌照編號(hào)注冊(cè)登記人員 產(chǎn)權(quán)單位產(chǎn)權(quán)單位代碼 產(chǎn)權(quán)單位地址 單位法人代表管理負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話 使用單位使用單位代碼 使用單位地址郵政編碼 安全管理部門安全管理人員聯(lián)系電話 設(shè)備使用地點(diǎn)操作人員 設(shè)備類別設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào) 設(shè)計(jì)單位設(shè)計(jì)單位代碼 制造單位制造單位代碼 資格證書名稱資格證書號(hào)聯(lián)系電話 制造年月出廠編號(hào)適用場(chǎng)合 安裝單位安裝單位代碼 資格證書編號(hào)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話 土建施工單位開始施工日期 土建施工單位竣工驗(yàn)收日期 驗(yàn)收檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)驗(yàn)收?qǐng)?bào)告編號(hào) 投用日期維保周期周大修周期月 維修保養(yǎng)單位維保

特種設(shè)備注冊(cè)登記表（電梯） 登記表編號(hào)： 注冊(cè)登記機(jī)構(gòu)注冊(cè)登記日期 設(shè)備注冊(cè)代碼更新日期 單位內(nèi)部編號(hào)廠車牌照編號(hào)——————注冊(cè)登記人員 產(chǎn)權(quán)單位產(chǎn)權(quán)單位代碼 產(chǎn)權(quán)單位地址 單位法人代表管理負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話 使用單位使用單位代碼 使用單位地址郵政編碼 安全管理部門安全管理人員聯(lián)系電話 設(shè)備使用地點(diǎn)操作人員 設(shè)備類別設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào) 設(shè)計(jì)單位設(shè)計(jì)單位代碼 制造單位制造單位代碼 資格證書名稱資格證書號(hào)聯(lián)系電話 制造年月出廠編號(hào)適用場(chǎng)合 安裝單位安裝單位代碼 資格證書編號(hào)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話 土建施工單位開始施工日期 土建驗(yàn)收單位竣工驗(yàn)收日期 驗(yàn)收檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)驗(yàn)收?qǐng)?bào)告編號(hào) 投用日期維保周期周大修周期月 維修保養(yǎng)單位維保單位代碼 資格證書號(hào)維保責(zé)任人電話 設(shè)備主要性能參數(shù) 電梯運(yùn)行速度電梯額定載荷電梯層站 電梯提升高度曳引機(jī)型號(hào)

特種設(shè)備注冊(cè)登記表（電梯） （使用單位公章）登記表編號(hào)： 注冊(cè)登記機(jī)構(gòu)注冊(cè)登記日期 設(shè)備注冊(cè)代碼更新日期 單位內(nèi)部編號(hào)使用證編號(hào)注冊(cè)登記人員 產(chǎn)權(quán)單位產(chǎn)權(quán)單位代碼 產(chǎn)權(quán)單位地址 單位法人代表管理負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話 使用單位使用單位代碼 使用單位地址郵政編碼 安全管理部門安全管理人員聯(lián)系電話 設(shè)備使用地點(diǎn)操作人員 設(shè)備類別設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào) 設(shè)計(jì)單位設(shè)計(jì)單位代碼 制造單位制造單位代碼 資格證書名稱資格證書號(hào)聯(lián)系電話 制造年月出廠編號(hào)適用場(chǎng)合 安裝單位安裝單位代碼 資格證書編號(hào)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話 土建施工單位開始施工日期 土建驗(yàn)收單位竣工驗(yàn)收日期 驗(yàn)收檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)驗(yàn)收?qǐng)?bào)告編號(hào) 投用日期維保周期周大修周期月 維修保養(yǎng)單位維保單位代碼 資格證書號(hào)維保責(zé)任人電話 設(shè)備主要性能參數(shù) 電梯運(yùn)行速度電梯額定載荷電梯層站 電梯提升高度曳引機(jī)型號(hào)

sxtj-jsyb-011-2014 山西省特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)研究院 機(jī)電類特種設(shè)備委托檢驗(yàn)申請(qǐng)表 使用單位 使用單位地址 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話 制造單位設(shè)備品種 委托類別 非檢驗(yàn)責(zé)任區(qū)域檢驗(yàn)□非法定檢驗(yàn)范圍檢驗(yàn)□非標(biāo)準(zhǔn)方法檢驗(yàn)□ 非正常程序檢驗(yàn)□其他檢驗(yàn)□ 施工單位 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話 設(shè)備臺(tái)數(shù)申請(qǐng)日期 主要技術(shù)參數(shù) 及設(shè)備明細(xì) 使用單位聲明施工單位聲明 我單位同意申報(bào)委托檢驗(yàn)，并積極配合檢驗(yàn) 工作。 （蓋章） 年月日 我單位對(duì)本次申報(bào)內(nèi)容及檢驗(yàn)過程中提供 的文件資料真實(shí)性負(fù)責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé) 任。 （蓋章） 年月日 市特種設(shè)備安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu) （蓋章） 年月日 （蓋章） 年月日 □符合申請(qǐng)條件，同意受理，由電梯一部0351-7342846□、電梯二部0351-7342847□ 電梯三部0351-7342459□、電梯四部0351-

特種設(shè)備使用登記表1 登記類別： 設(shè)備 基本 情況 設(shè)備種類設(shè)備類別 設(shè)備品種產(chǎn)品名稱 設(shè)備代碼型號(hào)（規(guī)格） 設(shè)計(jì)使用年限設(shè)計(jì)單位名稱 制造單位名稱施工單位名稱 監(jiān)督檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)名稱型式試驗(yàn)機(jī)構(gòu)名稱 設(shè)備 使用 情況 使用單位名稱 使用單位地址 使用單位統(tǒng)一社會(huì) 信用代碼 郵政編碼 單位內(nèi)編號(hào)設(shè)備使用地點(diǎn) 投入使用日期年月日單位固定電話 安全管理員移動(dòng)電話 產(chǎn)權(quán)單位名稱 產(chǎn)權(quán)單位統(tǒng)一社會(huì) 信用代碼 聯(lián)系電話 設(shè)備 檢驗(yàn) 情況 檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)名稱 檢驗(yàn)類別檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào) 檢驗(yàn)日期檢驗(yàn)結(jié)論 下次檢驗(yàn)日期 在此申明：所申報(bào)的內(nèi)容真實(shí)；在使用過程中，將嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國 特種設(shè)備安全法》及相關(guān)規(guī)定，并且接受特種設(shè)備安全管理部門的監(jiān)督管理。使用 單位填表人員：日期：(使用單位公章) 使用單位安全管理人員：日期：年月日 說明：登記機(jī)關(guān)登記人員：日期： (登記

特種設(shè)備（起重機(jī)械）注冊(cè)登記表 (使用單位印章)：登記編號(hào)： 注冊(cè)登記機(jī)構(gòu)注冊(cè)登記日期 設(shè)備注冊(cè)代碼 單位內(nèi)部編號(hào)注冊(cè)登記人員 產(chǎn)權(quán)單位產(chǎn)權(quán)單位代碼 產(chǎn)權(quán)單位地址郵政編碼 法定代表人管理負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話 使用單位使用單位代碼 使用單位地址郵政編碼 安全管理部門安全管理人聯(lián)系電話 設(shè)備使用地點(diǎn)操作人員 設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào) 制造單位 資格證書名稱資格證編號(hào) 制造年月出廠編號(hào) 安裝單位安裝單位代碼 資格證編號(hào)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話 投用日期 設(shè)備主要性能參數(shù) 額定起重量起升高度跨度 取物量工作半徑 檢驗(yàn)單位檢驗(yàn)單位代碼 檢驗(yàn)日期檢驗(yàn)類別 檢驗(yàn)結(jié)論檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào)下次檢驗(yàn)日期 注:1、使用單位申請(qǐng)辦理使用登記，應(yīng)逐臺(tái)填寫本表（一式二份），填寫內(nèi)容打印。 2、黑體部分由注冊(cè)

設(shè)備注冊(cè)登記表 （使用單位印章）登記表編號(hào)： 設(shè)備注冊(cè)代 碼 投用日期2008-01-01 注冊(cè)登記日 期 更新日期2008-01-03 使用單位 單位代碼單位內(nèi)部編 號(hào) 使用單位地 址 郵政編碼 設(shè)備使用地 點(diǎn) 安全管理部 門 設(shè)備部聯(lián)系電話 安全管理人 員 張三操作證號(hào)ts6eszx*** ** 操作人員李四操作證號(hào)ts6eszx*** ** 設(shè)備類別設(shè)備名 稱 客設(shè)備型號(hào)otis3100 設(shè)計(jì)單位 制造單位許可證號(hào)碼 制造年月2007-1 0-10 出廠編 號(hào) 07101001適用范圍 安裝單位許可證號(hào)碼 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人王五聯(lián)系電話 土建施工單 位 土建驗(yàn)收單 位 竣工驗(yàn)收編 號(hào) 驗(yàn)收檢驗(yàn)機(jī) 構(gòu) 驗(yàn)收檢驗(yàn)結(jié) 論 合格驗(yàn)收?qǐng)?bào)告編 號(hào) *********** 維修保養(yǎng)單 位 **許可證號(hào)碼ts3344***-2 010 設(shè)備

設(shè)備注冊(cè)登記表 （使用單位印章）登記表編號(hào)： 設(shè)備注冊(cè)代 碼 3010440300200800****投用日期2008-01-01 注冊(cè)登記日 期 更新日期2008-01-03 使用單位 單位代碼單位內(nèi)部編 號(hào) 使用單位地 址 郵政編碼 設(shè)備使用地 點(diǎn) 安全管理部 門 設(shè)備部聯(lián)系電話87654321 安全管理人 員 張三操作證號(hào)ts6eszx**** * 操作人員李四操作證號(hào)ts6eszx**** * 設(shè)備類別設(shè)備名 稱 客設(shè)備型號(hào)otis3100 設(shè)計(jì)單位 制造單位許可證號(hào)碼 制造年月2007-1 0-10 出廠編 號(hào) 07101001適用范圍 安裝單位許可證號(hào)碼 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人王五聯(lián)系電話13700000000 土建施工單 位 土建驗(yàn)收單 位 竣工驗(yàn)收編 號(hào) 驗(yàn)收檢驗(yàn)機(jī) 構(gòu) 驗(yàn)收檢驗(yàn)結(jié) 論 合格驗(yàn)收?qǐng)?bào)告編 號(hào) *****

特種設(shè)備（起重機(jī)械）注冊(cè)登記表 (使用單位印章)：登記編號(hào)： 注冊(cè)登記機(jī)構(gòu)注冊(cè)登記日期 設(shè)備注冊(cè)代碼 單位內(nèi)部編號(hào)注冊(cè)登記人員 產(chǎn)權(quán)單位產(chǎn)權(quán)單位代碼 產(chǎn)權(quán)單位地址郵政編碼 法定代表人管理負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話 使用單位使用單位代碼 使用單位地址郵政編碼 安全管理部門安全管理人聯(lián)系電話 設(shè)備使用地點(diǎn)操作人員 設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào) 制造單位 資格證書名稱資格證編號(hào) 制造年月出廠編號(hào) 安裝單位安裝單位代碼 資格證編號(hào)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話 投用日期 設(shè)備主要性能參數(shù) 額定起重量起升高度跨度 取物量工作半徑 檢驗(yàn)單位檢驗(yàn)單位代碼 檢驗(yàn)日期檢驗(yàn)類別 檢驗(yàn)結(jié)論檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào)下次檢驗(yàn)日期 注:1、使用單位申請(qǐng)辦理使用登記，應(yīng)逐臺(tái)填寫本表（一式二份），填寫內(nèi)容打印。 2、黑體部分由注冊(cè)

特種設(shè)備（起重機(jī)械）注冊(cè)登記表 (使用單位印章)：登記編號(hào)： 注冊(cè)登記機(jī)構(gòu)注冊(cè)登記日期 設(shè)備注冊(cè)代碼 單位內(nèi)部編號(hào)注冊(cè)登記人員 產(chǎn)權(quán)單位產(chǎn)權(quán)單位代碼 產(chǎn)權(quán)單位地址郵政編碼 法定代表人管理負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話 使用單位使用單位代碼 使用單位地址郵政編碼 安全管理部門安全管理人聯(lián)系電話 設(shè)備使用地點(diǎn)操作人員 設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào) 制造單位 資格證書名稱資格證編號(hào) 制造年月出廠編號(hào) 安裝單位安裝單位代碼 資格證編號(hào)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話 投用日期 設(shè)備主要性能參數(shù) 額定起重量起升高度跨度 取物量工作半徑 檢驗(yàn)單位檢驗(yàn)單位代碼 檢驗(yàn)日期檢驗(yàn)類別 檢驗(yàn)結(jié)論檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào)下次檢驗(yàn)日期 注:1、使用單位申請(qǐng)辦理使用登記，應(yīng)逐臺(tái)填寫本表（一式二份），填寫內(nèi)容打印。 2、黑體部分由注冊(cè)

。 特種設(shè)備（普查）注冊(cè)登記表 登記表編號(hào)：桂ta 注冊(cè)登記機(jī)構(gòu)南寧市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局注冊(cè)登記日期 設(shè)備注冊(cè)代碼更新日期 單位內(nèi)部編號(hào)1#廠車牌照編號(hào)注冊(cè)登記人員 產(chǎn)權(quán)單位中房集產(chǎn)權(quán)單位代碼4985773-0 產(chǎn)權(quán)單位地址廣西壯族自治區(qū)南寧市青秀區(qū)郵政編碼530032 單位法人代表嚴(yán)××管理負(fù)責(zé)人李×聯(lián)系電話13387715386 使用單位中房集團(tuán)南寧房地產(chǎn)開發(fā)公司使用單位代碼4985773-0 使用單位地址廣西壯族自治區(qū)南寧市青秀區(qū)郵政編碼530032 安全管理部門物業(yè)部安全管理人員李××聯(lián)系電話2805680 設(shè)備使用地點(diǎn)南寧市青秀區(qū)民族大道168號(hào)操作人員李×× 設(shè)備類別電梯設(shè)備名稱乘客電梯設(shè)備型號(hào)cv190

設(shè)備注冊(cè)登記表 （使用單位印章）登記表編號(hào)： 設(shè)備注冊(cè)代 碼 300****投用日期2008-01-01 注冊(cè)登記日 期 更新日期2008-01-03 使用單位 單位代碼單位內(nèi)部編 號(hào) 使用單位地 址 郵政編碼 設(shè)備使用地 點(diǎn) 安全管理部 門 設(shè)備部聯(lián)系電話 安全管理人 員 張三操作證號(hào)ts6eszx*** ** 操作人員李四操作證號(hào)ts6eszx*** ** 設(shè)備類別設(shè)備名 稱 客設(shè)備型號(hào)otis3100 設(shè)計(jì)單位 制造單位許可證號(hào)碼 制造年月2007- 10-10 出廠編 號(hào) 0710100 1 適用范圍 安裝單位許可證號(hào)碼 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人王五聯(lián)系電話 土建施工單 位 土建驗(yàn)收單 位 竣工驗(yàn)收編 號(hào) 驗(yàn)收檢驗(yàn)機(jī) 構(gòu) 驗(yàn)收檢驗(yàn)結(jié) 論 合格驗(yàn)收?qǐng)?bào)告編 號(hào) *********** 維修保養(yǎng)單 位 **許可證號(hào)碼ts3344***

附件1、 鍋爐登記卡 使用登記證號(hào)碼：注冊(cè)代碼： 注冊(cè)登記機(jī)構(gòu)注冊(cè)登記日期 設(shè)備注冊(cè)代碼更新日期 單位內(nèi)部編號(hào)使用登記證編號(hào)注冊(cè)登記人員 使用單位使用單位組織機(jī)構(gòu)代碼 使用單位地址市區(qū)（縣）街（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）郵政編號(hào) 安全管理部門安全管理人員聯(lián)系電話 鍋爐型號(hào)鍋爐種類鍋爐房類型 制造單位制造單位組織機(jī)構(gòu)代碼 制造國制造日期出廠編號(hào) 產(chǎn)品監(jiān)檢單位監(jiān)檢單位組織機(jī)構(gòu)代碼 安裝單位安裝單位組織機(jī)構(gòu)代碼 安裝竣工日期投用日期鍋爐結(jié)構(gòu)形式 設(shè)計(jì)工作壓力mpa許可使用壓力mpa額定出力t/h(mw) 介質(zhì)出口溫度℃加熱方式燃料種類 鍋爐用途使用狀態(tài)燃燒方式 水處理方式除氧方式出渣方式 消煙除塵方式單位司爐工數(shù)量水質(zhì)人員數(shù)量 主要安全附件及附屬設(shè)備、水處理設(shè)備 名稱型號(hào)規(guī)格數(shù)量制造廠家 檢驗(yàn)單位檢驗(yàn)單位代碼 檢驗(yàn)日期檢驗(yàn)類別

特種設(shè)備（起重機(jī)械）注冊(cè)登記表 (使用單位印章)：登記編號(hào)： 注冊(cè)登記機(jī)構(gòu)注冊(cè)登記日期 設(shè)備注冊(cè)代碼 單位內(nèi)部編號(hào)注冊(cè)登記人員 產(chǎn)權(quán)單位產(chǎn)權(quán)單位代碼 產(chǎn)權(quán)單位地址郵政編碼 法定代表人管理負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話 使用單位使用單位代碼 使用單位地址郵政編碼 安全管理部門安全管理人聯(lián)系電話 設(shè)備使用地點(diǎn)操作人員 設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào) 制造單位 資格證書名稱資格證編號(hào) 制造年月出廠編號(hào) 安裝單位安裝單位代碼 資格證編號(hào)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話 投用日期 設(shè)備主要性能參數(shù) 額定起重量起升高度跨度 取物量工作半徑 檢驗(yàn)單位檢驗(yàn)單位代碼 檢驗(yàn)日期檢驗(yàn)類別 檢驗(yàn)結(jié)論檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào)下次檢驗(yàn)日期 注:1、使用單位申請(qǐng)辦理使用登記，應(yīng)逐臺(tái)填寫本表（一式二份），填寫內(nèi)容打印。 2、黑體部分由注冊(cè)

特種設(shè)備使用登記提報(bào)材料 （特種設(shè)備在投入使用前或者投入使用后30日內(nèi)在利津縣質(zhì)監(jiān)局進(jìn)行注冊(cè)） 注冊(cè)登記表電子版下載郵箱：ljxtzsb@163.com密碼：5625851 鍋爐使用登記提報(bào)材料： 使用單位使用租賃的鍋爐，由產(chǎn)權(quán)單位向使用地登記機(jī)關(guān)辦理使用登記證交 由使用單位隨設(shè)備使用。 1、《使用登記表》（一式兩份及電子版）； 2、使用單位組織機(jī)構(gòu)代碼證或者個(gè)人身份證明（適用于公民個(gè)人所有的鍋爐）； 3、鍋爐產(chǎn)品合格證（含鍋爐產(chǎn)品數(shù)據(jù)表）； 4、鍋爐產(chǎn)品制造監(jiān)督檢驗(yàn)證書； 5、鍋爐安裝質(zhì)量證明資料； 6、鍋爐安裝監(jiān)督檢驗(yàn)證書； 7、鍋爐水質(zhì)檢驗(yàn)報(bào)告或者有機(jī)熱載體檢驗(yàn)報(bào)告； 8、鍋爐能效證明文件。 符合《鍋爐安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》中1.4.4條范圍內(nèi)的d級(jí)汽水兩用鍋爐，僅需要 提供前款1-4項(xiàng)規(guī)定的資料。 使用單位為承租方時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供與出租方簽訂的明確安全責(zé)任的租賃合同。

內(nèi)蒙古自治區(qū)特種設(shè)備檢驗(yàn)所 電梯監(jiān)督檢驗(yàn)申請(qǐng)及受理通知書 編號(hào)：nmgtjs2010- 施工單位許可證編號(hào) 施工負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話 專職質(zhì)量檢驗(yàn)員證書編號(hào) 使用單位 使用單位地址 使用單位聯(lián)系人電話郵編 管理部門管理責(zé)任人 制造單位 制造許可證編號(hào) 施工性質(zhì)施工告知日期 序號(hào)設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)技術(shù)參數(shù)臺(tái)數(shù)費(fèi)用核算備注 1 2 3 4 合計(jì) 電梯設(shè)備經(jīng)施工單位安裝、自檢合格，申報(bào)資料齊全、真實(shí)，現(xiàn)場(chǎng)條件具備監(jiān)督檢 驗(yàn)要求。 施工單位（簽章）使用單位（簽章） 年月日年月日 申報(bào)資料審核意見：（具體內(nèi)容見附件） 審核人：時(shí)間： 檢驗(yàn)科室檢驗(yàn)計(jì)劃： 檢驗(yàn)所領(lǐng)導(dǎo)審批意見： 附件 序號(hào)施工單位提交監(jiān)檢機(jī)構(gòu)的資料名稱查驗(yàn)結(jié)果備注 1特種設(shè)備安裝改造維修告知書 2特種設(shè)備制造許可證書 3整機(jī)型式試驗(yàn)合格證書或者報(bào)告書 4質(zhì)量合格證明（含合格

機(jī)電類特種設(shè)備檢驗(yàn)申報(bào)與受理單