電梯定期檢驗(yàn)自檢報(bào)告綜述

－1－ 曳引驅(qū)動(dòng)電梯定期檢驗(yàn)自檢報(bào)告 (試用模版) 設(shè)備注冊(cè)代碼30101101082006100177 使用單位名稱(chēng)中國(guó)科學(xué)院軟件研究所 設(shè)備使用地址海淀區(qū)中關(guān)村南四街4號(hào) 使用單位設(shè)備編號(hào)l3 企業(yè)自檢人員陳漢飛 維修保養(yǎng)單位（蓋章）技術(shù)負(fù)責(zé)人員（簽字） 年月日年月日 －2－ 填寫(xiě)說(shuō)明 一、填寫(xiě)要求 1、本報(bào)告適用于電力驅(qū)動(dòng)的曳引式與強(qiáng)制式電梯（防爆電梯、消防員電梯、雜物電梯除外）的定期 檢驗(yàn)自檢。 2、自檢實(shí)施單位對(duì)報(bào)告中填寫(xiě)內(nèi)容的真實(shí)性及其與實(shí)物的一致性負(fù)責(zé)，需要簽字的表格中維修保養(yǎng) 單位負(fù)責(zé)人、維修保養(yǎng)人員、檢查人員必須由本人簽字，不準(zhǔn)代簽。 3、應(yīng)使用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，不得使用鉛筆、圓珠筆，如遇記錄錯(cuò)誤確需更改時(shí)，應(yīng)采用單杠 劃去原始數(shù)據(jù)，在旁邊寫(xiě)上更改后數(shù)據(jù)，加蓋或簽上更改人的印章或

曳引式驅(qū)動(dòng)電梯年度自檢報(bào)告 （有機(jī)房） 使用單位： 注冊(cè)代碼： 自檢日期： 設(shè)備名稱(chēng)使用登記編號(hào) 使用單位 注冊(cè)代碼 設(shè)備使用地點(diǎn) 使用單位代碼使用單位設(shè)備編號(hào) 安全管理人員制造日期 制造單位 規(guī)格型號(hào)產(chǎn)品編號(hào) 維護(hù)保養(yǎng)單位 維保電話(huà)自檢日期 額定載重量kg額定速度m/s 層站數(shù)層站門(mén)控制方式 維護(hù)保養(yǎng)單位級(jí)別有效期 范圍 使用單位聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà) 應(yīng)急救援電話(huà) 填寫(xiě)說(shuō)明及注意事項(xiàng) 1、本報(bào)告依據(jù)tsgt7001-2009《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》和 tsgt5001-2009《電梯使用管理與日常維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則》制定，適用于有(無(wú))機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯（防 爆電梯、消防員電梯、雜物電梯除外）的定期檢驗(yàn)。 2、本報(bào)告的自檢內(nèi)容、要求、方法及維保單位自行檢驗(yàn)檢查(以下簡(jiǎn)稱(chēng)”自檢”)依據(jù)均符 合國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局頒布的tsg

液壓電梯定期檢驗(yàn)自檢報(bào)告 （參考模板） 設(shè)備注冊(cè)代碼 使用單位名稱(chēng) 設(shè)備安裝地址 使用單位設(shè)備編號(hào) 維修保養(yǎng)單位 維修責(zé)任人 檢驗(yàn)人員 檢驗(yàn)日期年月日 北京市東城區(qū)特種設(shè)備檢測(cè)所制 2 填寫(xiě)說(shuō)明 一、填寫(xiě)要求 1、本報(bào)告適用于液壓電梯的定期檢驗(yàn)。 2、自檢實(shí)施單位對(duì)報(bào)告中填寫(xiě)內(nèi)容的真實(shí)性及其與實(shí)物的一致性負(fù)責(zé)，表格中需要簽字的維修保養(yǎng)單位負(fù) 責(zé)人或授權(quán)人（須有授權(quán)書(shū)）、維修保養(yǎng)人員、檢查人員須由本人簽字，不準(zhǔn)代簽。維修保養(yǎng)人員、檢查人 員必須持相關(guān)“特種設(shè)備作業(yè)人員”證書(shū)并在有效期內(nèi)。 3、應(yīng)使用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，不得使用鉛筆、圓珠筆，如遇報(bào)告錯(cuò)誤確需更改時(shí)，應(yīng)采用單杠劃去原始數(shù) 據(jù)，在旁邊寫(xiě)上更改后數(shù)據(jù)，加蓋或簽上更改人的印章或姓名。 4、“檢查結(jié)果”一欄中有數(shù)據(jù)要求的項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)或技術(shù)處理后數(shù)據(jù)，有最大、最小值要求的要分 別填寫(xiě)實(shí)測(cè)最大、最小值；無(wú)數(shù)據(jù)要求的，可填畫(huà)合

曳引驅(qū)動(dòng)電梯定期檢驗(yàn)自檢報(bào)告 設(shè)備注冊(cè)代碼 使用單位名稱(chēng) 設(shè)備使用地址 使用單位設(shè)備編號(hào) 企業(yè)自檢人員 維修保養(yǎng)單位（蓋章）技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字） 年月日年月日 填寫(xiě)說(shuō)明 1、“控制方式”填寫(xiě)用的代號(hào)： 控制 方式 手柄開(kāi)關(guān)控 制、自動(dòng)門(mén) 手柄開(kāi)關(guān)控 制、手動(dòng)門(mén) 按鈕控制 、自動(dòng)門(mén) 按鈕控制 、手動(dòng)門(mén) 信號(hào) 控制 集選 控制 并聯(lián) 控制 梯群 控制 代號(hào)szssazasxhjxblqk 2、自檢結(jié)果欄統(tǒng)一規(guī)定為：檢驗(yàn)合格項(xiàng)填寫(xiě)“√”、不合格項(xiàng)填寫(xiě)“×”、無(wú)此項(xiàng)填“/”。自檢結(jié)論 欄根據(jù)相應(yīng)自檢結(jié)果填寫(xiě)“合格”、“不合格”或“無(wú)此項(xiàng)”，每個(gè)自檢結(jié)論欄只填寫(xiě)唯一的結(jié)論。 3、有測(cè)試數(shù)據(jù)的項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)，有需要說(shuō)明的項(xiàng)目，可用簡(jiǎn)單文字說(shuō)明。 4、所有項(xiàng)目的自檢結(jié)果、自檢結(jié)論及表格中的數(shù)據(jù)應(yīng)根據(jù)電梯的實(shí)際情況填寫(xiě)，不應(yīng)有空項(xiàng)，對(duì)于 不適用的項(xiàng)目填寫(xiě)無(wú)

曳引驅(qū)動(dòng)電梯定期檢驗(yàn)自檢報(bào)告 (試用模版) 設(shè)備注冊(cè)代碼 使用單位名稱(chēng) 設(shè)備使用地址 使用單位設(shè)備編號(hào) 企業(yè)自檢人員 維修保養(yǎng)單位（蓋章）技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字） 年月日年月日 1 填寫(xiě)說(shuō)明 1、“控制方式”填寫(xiě)用的代號(hào)： 控制 方式 手柄開(kāi)關(guān)控 制、自動(dòng)門(mén) 手柄開(kāi)關(guān)控 制、手動(dòng)門(mén) 按鈕控制 自動(dòng)門(mén) 按鈕控制 手動(dòng)們 信號(hào) 控制 集選 控制 并聯(lián) 控制 梯群 控制 代號(hào)szssazasxhjxblqk 2、自測(cè)結(jié)果欄統(tǒng)一規(guī)定為：檢驗(yàn)合格項(xiàng)填寫(xiě)“√”、不合格項(xiàng)填寫(xiě)“×”、無(wú)此項(xiàng)填“/”。 自檢結(jié)論欄相應(yīng)自檢結(jié)果填寫(xiě)“合格”、“不合格”或“無(wú)此項(xiàng)”，每個(gè)自檢結(jié)論欄只填寫(xiě) 唯一的結(jié)論。 3、有檢測(cè)數(shù)據(jù)的項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)，有需要說(shuō)明的項(xiàng)目，可用簡(jiǎn)單文字說(shuō)明。 4、所有項(xiàng)目的自檢結(jié)果、自檢結(jié)果及表格中的數(shù)據(jù)應(yīng)根據(jù)電梯的實(shí)際情況填寫(xiě)，

使用單位設(shè)備編號(hào)： 曳引驅(qū)動(dòng)電梯自檢報(bào)告 設(shè)備注冊(cè)代碼 設(shè)備代碼 設(shè)備名稱(chēng) 設(shè)備類(lèi)型 使用單位名稱(chēng) 使用單位聯(lián)系人及電話(huà) 維修保養(yǎng)單位 檢驗(yàn)人員 檢驗(yàn)日期 填寫(xiě)說(shuō)明 一、填寫(xiě)要求 1、本報(bào)告適用于電力驅(qū)動(dòng)的曳引式與強(qiáng)制式電梯（防爆電梯、消防員電梯、雜物電梯除外）的定期檢 驗(yàn)的年度自檢。 2、自檢實(shí)施單位對(duì)報(bào)告中填寫(xiě)內(nèi)容的真實(shí)性及其與實(shí)物的一致性負(fù)責(zé)，需要簽字的表格中維修保養(yǎng)單 位負(fù)責(zé)人、維修保養(yǎng)人員、檢查人員必須由本人簽字，不準(zhǔn)代簽。 3、應(yīng)使用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，不得使用鉛筆、圓珠筆，如遇記錄錯(cuò)誤確需更改時(shí)，應(yīng)采用單杠劃去原 始數(shù)據(jù)，在旁邊寫(xiě)上更改后數(shù)據(jù)，加蓋或簽上更改人的印章或姓名。 4、“檢驗(yàn)結(jié)果”一欄中有數(shù)據(jù)要求的項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)；無(wú)數(shù)據(jù)要求的，可填劃合格符號(hào)“√”或 不合格符號(hào)“×”；若無(wú)此項(xiàng)目時(shí)，劃“／”?！敖Y(jié)論”一欄中只能填寫(xiě)“合格”、“不

液壓電梯定期檢驗(yàn)自檢記錄 （參考模板） 設(shè)備注冊(cè)代碼 使用單位名稱(chēng) 設(shè)備安裝地址 使用單位設(shè)備編號(hào) 維修保養(yǎng)單位 維修責(zé)任人 檢驗(yàn)人員 檢驗(yàn)日期年月日 北京市東城區(qū)特種設(shè)備檢測(cè)所制 2 填寫(xiě)說(shuō)明 一、填寫(xiě)要求 1、本記錄適用于液壓電梯的定期檢驗(yàn)。 2、自檢實(shí)施單位對(duì)記錄中填寫(xiě)內(nèi)容的真實(shí)性及其與實(shí)物的一致性負(fù)責(zé)，表格中需要簽字的維修保養(yǎng)單位負(fù) 責(zé)人或授權(quán)人（須有授權(quán)書(shū)）、維修保養(yǎng)人員、檢查人員須由本人簽字，不準(zhǔn)代簽。維修保養(yǎng)人員、檢查人 員必須持相關(guān)“特種設(shè)備作業(yè)人員”證書(shū)并在有效期內(nèi)。 3、應(yīng)使用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，不得使用鉛筆、圓珠筆，如遇記錄錯(cuò)誤確需更改時(shí)，應(yīng)采用單杠劃去原始數(shù) 據(jù)，在旁邊寫(xiě)上更改后數(shù)據(jù)，加蓋或簽上更改人的印章或姓名。 4、“檢查結(jié)果”一欄中有數(shù)據(jù)要求的項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)或技術(shù)處理后數(shù)據(jù)，有最大、最小值要求的要分 別填寫(xiě)實(shí)測(cè)最大、最小值；無(wú)數(shù)據(jù)要求的，可填畫(huà)合

1 1 電梯年度自行檢查記錄 維保單位： 自檢日期： 記錄編號(hào)： 2 2 一．基本信息 設(shè)備名稱(chēng)注冊(cè)代碼 樓盤(pán)名稱(chēng)安裝地點(diǎn)或內(nèi)部編號(hào) 規(guī)格型號(hào)出廠編號(hào) 額定載重量kg額定速度m/s 層站層站控制方式 使用單位 使用單位聯(lián)系電話(huà)使用單位聯(lián)系人 維保單位資質(zhì)證等級(jí)b級(jí)維保單位資質(zhì)證有效 期 ts3335139-2014 二．使用儀器 儀器名稱(chēng)儀器編號(hào)儀器名稱(chēng)儀器編號(hào) 鉗形電流表游標(biāo)卡尺 鋼卷尺萬(wàn)用表 鋼板尺塞尺 秒表 三．檢查結(jié)論 自行檢查結(jié)論 自檢員： 施工單位：（加蓋公章或檢驗(yàn)合格章） 年月日審核： 3 3 四、檢驗(yàn)記錄 項(xiàng)目及類(lèi)別檢驗(yàn)內(nèi)容及要求自檢結(jié)果結(jié)論 2.1 機(jī)房通道 與通道門(mén) c (1)應(yīng)當(dāng)在任何情況下均能夠安全方便地使用通道。采用梯子 作為通道時(shí)，必須符合以下條件： ①通往機(jī)房或者機(jī)器設(shè)備區(qū)間的通道不應(yīng)當(dāng)高出樓

如有幫助，歡迎下載支持 -1- 電 梯 自 檢 記 錄 維保單位： 自檢日期： 記錄編號(hào)： 如有幫助，歡迎下載支持 -2- 記錄編號(hào)： 一、基本信息 二、使用儀器 三、檢驗(yàn)結(jié)論 設(shè)備名稱(chēng)注冊(cè)代碼 樓盤(pán)名稱(chēng)安裝地點(diǎn)或內(nèi)部編號(hào) 規(guī)格型號(hào)出廠編號(hào) 額定載重kg額定速度m/s 層站層站控制方式 使用單位 使用單位聯(lián)系人使用單位聯(lián)系電話(huà) 維保單位資質(zhì)證等級(jí)維保單位資質(zhì)證有效期 儀器名稱(chēng)儀器編號(hào)儀器名稱(chēng)儀器編號(hào) 鋼板尺xj001游標(biāo)卡尺xj006 鋼卷尺xj002斜塞尺xj007 絕緣電阻儀xj003拉力計(jì)xj008 秒表xj004濕度計(jì)xj009 萬(wàn)用表xj005溫度計(jì)xj010 自行檢驗(yàn)結(jié)論 自檢員：施工單位：（加蓋公章或檢驗(yàn)合格章） 年月日審核： 如有幫助，歡迎下載支持 -3-

曳引驅(qū)動(dòng)電梯定期檢驗(yàn)自檢記錄 設(shè)備代碼： 使用單位： 設(shè)備使用地址： 使用單位設(shè)備編號(hào)： 維修保養(yǎng)單位： 維修責(zé)任人： 檢驗(yàn)人員： 填寫(xiě)日期： 檢驗(yàn)依據(jù) 《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》（tsgt7001—2009） 檢驗(yàn)條件 □1.電梯監(jiān)督檢驗(yàn)是對(duì)電梯生產(chǎn)和使用單位執(zhí)行相關(guān)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定、落實(shí)安全責(zé)任，開(kāi)展為保證和自主確 認(rèn)電梯安全的相關(guān)工作質(zhì)量情況的查證性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)應(yīng)當(dāng)在施工單位自檢合格的基礎(chǔ)上實(shí)施； □2.機(jī)房或者機(jī)器設(shè)備間的空氣溫度保持在5℃~40℃之間； □3.電源輸入電壓波動(dòng)在額定電壓值±7％的范圍內(nèi)； □4.環(huán)境空氣中沒(méi)有腐蝕性和易燃性氣體及導(dǎo)電塵埃； □5.檢驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)（主要指機(jī)房或者機(jī)器設(shè)備間、井道、轎頂、底坑）清潔，沒(méi)有與電梯工作無(wú)關(guān)的物品和設(shè) 備，基站、相關(guān)層站等檢驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)放置表明正在進(jìn)行檢驗(yàn)的警告牌；

-1- 電 梯 自 檢 記 錄 維保單位： 自檢日期： 記錄編號(hào)： -2- 記錄編號(hào)： 一、基本信息 二、使用儀器 三、檢驗(yàn)結(jié)論 設(shè)備名稱(chēng)注冊(cè)代碼 樓盤(pán)名稱(chēng)安裝地點(diǎn)或內(nèi)部編號(hào) 規(guī)格型號(hào)出廠編號(hào) 額定載重kg額定速度m/s 層站層站控制方式 使用單位 使用單位聯(lián)系人使用單位聯(lián)系電話(huà) 維保單位資質(zhì)證等級(jí)維保單位資質(zhì)證有效期 儀器名稱(chēng)儀器編號(hào)儀器名稱(chēng)儀器編號(hào) 鋼板尺xj001游標(biāo)卡尺xj006 鋼卷尺xj002斜塞尺xj007 絕緣電阻儀xj003拉力計(jì)xj008 秒表xj004濕度計(jì)xj009 萬(wàn)用表xj005溫度計(jì)xj010 自行檢驗(yàn)結(jié)論 自檢員：施工單位：（加蓋公章或檢驗(yàn)合格章） 年月日審核： -3- 四、檢驗(yàn)記錄 項(xiàng)目及類(lèi)別檢驗(yàn)內(nèi)容及要求自檢結(jié)果結(jié)論 2.1

－1－ 電梯定期檢驗(yàn)自檢報(bào)告 —無(wú)機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯 使用單位電梯編號(hào) 制造單位電梯型號(hào) 注冊(cè)代碼 設(shè)備代碼 維保單位 使用單位組織機(jī)構(gòu)代碼 安全人員及聯(lián)系電話(huà) 維保單位（蓋章）技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字） 年月日年月日 －2－ 填寫(xiě)說(shuō)明 1、本報(bào)告書(shū)由電梯維護(hù)保養(yǎng)單位在申請(qǐng)定期檢驗(yàn)前，依據(jù)《電梯監(jiān)督檢 驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》（tsgt7001-2009）填寫(xiě)。 2、本報(bào)告適用于曳引驅(qū)動(dòng)無(wú)機(jī)房電梯的定期檢驗(yàn)的自檢，不適用于液壓電 梯、防爆電梯、雜物電梯、自動(dòng)扶梯及自動(dòng)人行道。 3、“控制方式”填寫(xiě)用的代號(hào)： 控制 方式 手柄開(kāi) 關(guān)控 制、自 動(dòng)門(mén) 手柄開(kāi) 關(guān)控 制、手 動(dòng)門(mén) 按鈕 控制 、自動(dòng) 門(mén) 按鈕 控制 、手動(dòng) 門(mén) 信號(hào) 控制 集選 控制 并聯(lián) 控制 梯群 控制 代號(hào)szssazasxhjxblqk 2、“拖動(dòng)方式”填寫(xiě)用的代號(hào)：

報(bào)告編號(hào)： 電梯年度自檢報(bào)告 使用單位：富士通（廣東）科技服務(wù)有限公司 日期：2015-10-15 華升富士達(dá)電梯有限公司 enf-b3-611 設(shè)備名稱(chēng)曳引式貨梯使用登記編號(hào)梯粵emb578 設(shè)備使用地點(diǎn)佛山南海桂城南六路7號(hào) 使用單位富士通（廣東）科技服務(wù)有限公司 使用單位代碼使用單位設(shè)備編號(hào)el3 安全管理人員制造日期2011-8 規(guī)格型號(hào)vvvf-e產(chǎn)品編號(hào)afa6453 制造單位華升富士達(dá)電梯有限公司 維修保養(yǎng)單位華升富士達(dá)電梯有限公司廣州分公司 設(shè)備 技術(shù) 參數(shù) 額定載重量3000kg額定速度0.5m/s 層站數(shù)4層4站控制方式vvvf 檢驗(yàn) 儀器 第1號(hào)工具箱

雜物電梯定期檢驗(yàn)自檢報(bào)告書(shū) (曳引式) 設(shè)備注冊(cè)代碼 使用單位名稱(chēng) 設(shè)備使用地址 使用單位設(shè)備編號(hào) 企業(yè)自檢人員 維護(hù)保養(yǎng)單位（蓋章）技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字） 年月日年月日 填寫(xiě)說(shuō)明 1、“控制方式”填寫(xiě)用的代號(hào)： 控制 方式 手柄開(kāi)關(guān)控 制、自動(dòng)門(mén) 手柄開(kāi)關(guān)控 制、手動(dòng)門(mén) 按鈕控制 、自動(dòng)門(mén) 按鈕控制 、手動(dòng)門(mén) 信號(hào) 控制 集選 控制 并聯(lián) 控制 梯群 控制 代號(hào)szssazasxhjxblqk 2、自檢結(jié)果欄統(tǒng)一規(guī)定為：檢驗(yàn)合格項(xiàng)填寫(xiě)“√”、不合格項(xiàng)填寫(xiě)“×”、無(wú)此 項(xiàng)填“/”。自檢結(jié)論欄根據(jù)相應(yīng)自檢結(jié)果填寫(xiě)“合格”、“不合格”或“無(wú)此項(xiàng)”， 每個(gè)自檢結(jié)論欄只填寫(xiě)唯一的結(jié)論。 3、有測(cè)試數(shù)據(jù)的項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)，有需要說(shuō)明的項(xiàng)目，可用簡(jiǎn)單文字說(shuō)明。 4、所有項(xiàng)目的自檢結(jié)果、自檢結(jié)論及表格中的數(shù)據(jù)應(yīng)根據(jù)電梯的實(shí)際情況填寫(xiě)， 不應(yīng)有空項(xiàng)，對(duì)于不適用

電梯定期檢驗(yàn)報(bào)告 使用單位： 設(shè)備代碼： 設(shè)備名稱(chēng)： 設(shè)備類(lèi)型： 設(shè)備型式：/ 檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)：深圳市特種設(shè)備安全檢驗(yàn)研究院 檢驗(yàn)日期： 深圳市特種設(shè)備安全檢驗(yàn)研究院 電梯定期檢驗(yàn)報(bào)告 inspectionreport 報(bào)告編號(hào)：共3頁(yè)第1頁(yè) reportnopageofpages 設(shè)備名稱(chēng) equipmentname 使用登記編號(hào) registrationcode 輸出特種設(shè)備編號(hào) 使用單位 user 設(shè)備使用地點(diǎn) installationplace 使用單位代碼 user’scode 使用單位設(shè)備編號(hào) user’sno. 安全管理人員 safetymanager 制造日期 manufacturedate 制造單位 manufactur

第1頁(yè)共7頁(yè) 內(nèi)控編號(hào)： 曳引式防爆電梯 年度自檢報(bào)告 報(bào)告編號(hào) 使用單位 維保單位 自檢日期 第2頁(yè)共7頁(yè) 說(shuō)明 1、本報(bào)告依據(jù)tsgt7003-2012《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—防爆電梯》和tsgt5001-2009 《電梯使用管理與維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則》制定，適用于液壓電梯定期檢驗(yàn)?zāi)甓茸詸z； 2、“自檢結(jié)果”和“審查結(jié)果”欄中有定性要求的填寫(xiě)“√”、“×”、“∕”表示合格、不合 格、無(wú)此項(xiàng)，要求測(cè)試數(shù)據(jù)的項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)； 3、檢驗(yàn)所用計(jì)量器具均在計(jì)量檢定合格或校準(zhǔn)有效期內(nèi)； 4、檢驗(yàn)條件、檢驗(yàn)項(xiàng)目及其內(nèi)容要求應(yīng)符合tsgt7003-2012《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī) 則—防爆電梯》的規(guī)定； 5、應(yīng)有使用單位及維保單位相關(guān)人員簽名并加蓋公章或?qū)Ｓ谜拢?6、本報(bào)告宜由計(jì)算機(jī)打印輸出，或者用黑色鋼筆、簽字筆填寫(xiě)，字跡應(yīng)工整，如作修改， 修改處應(yīng)有修改人員的

－1－ 電梯定期檢驗(yàn)自檢報(bào)告書(shū) —有機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯 使用單位電梯編號(hào) 制造單位電梯型號(hào) 注冊(cè)代碼 設(shè)備代碼 維保單位 維保單位（蓋章）技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字） 年月日年月日 －2－ 填寫(xiě)說(shuō)明 1、本報(bào)告書(shū)由電梯維護(hù)保養(yǎng)單位在申請(qǐng)定期檢驗(yàn)前，依據(jù)《電梯監(jiān)督檢 驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》（tsgt7001-2009）填寫(xiě)。 2、本報(bào)告適用于曳引驅(qū)動(dòng)有機(jī)房電梯的定期自檢，不適用于液壓電梯、防 爆電梯、雜物電梯、自動(dòng)扶梯及自動(dòng)人行道。 3、“控制方式”填寫(xiě)用的代號(hào)： 控制 方式 手柄開(kāi) 關(guān)控 制、自 動(dòng)門(mén) 手柄開(kāi) 關(guān)控 制、手 動(dòng)門(mén) 按鈕 控制 、自動(dòng) 門(mén) 按鈕 控制 、手動(dòng) 門(mén) 信號(hào) 控制 集選 控制 并聯(lián) 控制 梯群 控制 代號(hào)szssazasxhjxblqk 2、“拖動(dòng)方式”填寫(xiě)用的代號(hào)： 拖 動(dòng) 方 式 交流單速交流雙速 交流調(diào)壓調(diào)

雜物電梯定期檢驗(yàn) 自檢記錄 注冊(cè)代碼 設(shè)備名稱(chēng) 使用單位 檢驗(yàn)日期年月日 雜物電梯定期檢驗(yàn)原始記錄 no：共5頁(yè)第1頁(yè) 使用單位 地址規(guī)格型號(hào) 聯(lián)系人、電話(huà)產(chǎn)品出廠編號(hào) 郵編控制方式 用戶(hù)設(shè)備編號(hào)額定載重量 安裝地點(diǎn)額定速度(m/s) 制造單位層站數(shù)層站 施工(維保)單位開(kāi)門(mén)方式 設(shè)備注冊(cè)代碼轎廂尺寸(mm)長(zhǎng)：寬：高： 檢驗(yàn)依據(jù)： 1、《雜物電梯監(jiān)督檢驗(yàn)規(guī)程》 2、《雜物電梯》(jgl35—2000) 3、《電梯安裝驗(yàn)收規(guī)范》(gbl0060—1993) 主要檢驗(yàn)儀器設(shè)備： 萬(wàn)用表、鉗形電流表、絕緣電阻儀、彈簧秤、線(xiàn)墜、轉(zhuǎn)速表、其它工具等。 檢驗(yàn)結(jié)論： 檢驗(yàn)人員：審核人員： 年月日 備注 年月日 安全管理員姓名證書(shū)編號(hào)有效期限 no：共5頁(yè)第2頁(yè) 檢驗(yàn) 項(xiàng)目 項(xiàng)目 編號(hào) 檢驗(yàn)

文件編號(hào)：ahtj/qr—dt14--2010 報(bào)告編號(hào)： 強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯定期檢驗(yàn)報(bào)告 使用單位： 設(shè)備代碼： 設(shè)備名稱(chēng)： 設(shè)備類(lèi)型： 設(shè)備型式： 檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)：安徽省特種設(shè)備檢測(cè)院 檢驗(yàn)日期： 安徽省特種設(shè)備檢測(cè)院 第1頁(yè)共5頁(yè) 注意事項(xiàng) 1.本報(bào)告依據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電 梯》（tsgt7001-2009）制定，適用于強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯定期檢驗(yàn)。 2.本報(bào)告應(yīng)當(dāng)由計(jì)算機(jī)打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫(xiě)，字跡應(yīng) 當(dāng)工整，修改無(wú)效。 3.本報(bào)告無(wú)檢驗(yàn)、編制、審核、批準(zhǔn)人員簽字和檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)的核準(zhǔn)證號(hào)、 檢驗(yàn)專(zhuān)用章或者公章無(wú)效。 4.本報(bào)告一式三份，由檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)、施工單位和使用單位分別保存。 5.受檢單位對(duì)本報(bào)告結(jié)論如有異議，請(qǐng)?jiān)谑盏綀?bào)告書(shū)之日起15日內(nèi)， 向檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)提出書(shū)面意見(jiàn)。 檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)地址： 郵政編碼： 聯(lián)系電話(huà)： 第2頁(yè)共5頁(yè) 強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯

報(bào)告編號(hào)： 工作編號(hào)： 電梯定期檢驗(yàn)報(bào)告 使用單位： 設(shè)備代碼： 設(shè)備名稱(chēng)： 設(shè)備類(lèi)型： 設(shè)備型式：/ 檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)：深圳市特種設(shè)備安全檢驗(yàn)研究院 檢驗(yàn)日期： 深圳市特種設(shè)備安全檢驗(yàn)研究院 電梯定期檢驗(yàn)報(bào)告 inspectionreport 報(bào)告編號(hào)：共3頁(yè)第1頁(yè) reportnopageofpages 設(shè)備名稱(chēng) equipmentname 使用登記編號(hào) registrationcode 輸出特種設(shè)備編號(hào) 使用單位 user 設(shè)備使用地點(diǎn) installationplace 使用單位代碼 user’scode 使用單位設(shè)備編號(hào) user’sno. 安全管理人員 safetymanager 制造日期 manufacturedate 制造單

臨沂華美電梯有限公司lyhmjl-001 報(bào)告編號(hào)： 電梯定期檢驗(yàn)報(bào)告 使用單位： 設(shè)備代碼： 設(shè)備名稱(chēng)： 設(shè)備類(lèi)型： 設(shè)備型式： 維保單位：臨沂華美電梯有限公司 檢驗(yàn)日期： 臨沂華美電梯有限公司 臨沂華美電梯有限公司lyhmjl-001 注意事項(xiàng) 1.本報(bào)告依據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》（tsg t7001-2009）制定，適用于電梯年度自檢。 2.本報(bào)告應(yīng)當(dāng)由計(jì)算機(jī)打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫(xiě)，字跡應(yīng)當(dāng)工整，修 改無(wú)效。 3.本報(bào)告無(wú)檢驗(yàn)、編制、審核、批準(zhǔn)人員簽字和檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)的核準(zhǔn)證號(hào)、檢驗(yàn)專(zhuān)用 章或者公章無(wú)效。 4.本報(bào)告一式三份，由檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)、使用單位、日常維護(hù)保養(yǎng)單位分別保存。 5.受檢單位對(duì)本報(bào)告結(jié)論如有異議，請(qǐng)?jiān)谑盏綀?bào)告書(shū)之日起15日內(nèi)，向檢驗(yàn)機(jī)構(gòu) 提出書(shū)面意見(jiàn)。 公司

【表格】電梯定期檢驗(yàn)自檢報(bào)告書(shū)(有機(jī)房電梯)(范本)